论文题目：

拟投期刊：

投稿人（责任作者）：　　　　 所在单位：

论文类型：(论著、综述、______)

第一作者和通讯作者的承诺

秉承科学、严谨、求实的科研作风，本人声明该论文内容真实、实验数据可靠，不存在捏造、篡改实验数据和结果的情况；不存在抄袭、剽窃、重复发表和一稿多投情况；作者署名实事求是；不存在任何违反学术道德的问题。如有不实，本人承诺承担全部责任（通讯作者是论文权责的首要承担人）。

第一作者签名： 责任作者签名：　 　 　　年　　月　　日

全部作者亲笔签名（请按排名顺序填写，姓名后附签名日期）：

1． 　 2． 　 　　　　　　3． 　 　

4． 　 　　　 5． 　　 6． 　 　

7． 　 8． 　　 　　　　 9． 　　

注：作者排序应按实际贡献大小，严禁挂名。

学系意见：

已对论文内容进行了基本审查，对第一或通讯作者的自我审查内容进行了审核，不涉及学术不端问题，全部作者签字真实，同意发表。如有不实，将承担相应的管理责任。

　　　 主任（签字）：　　　　　　　年　　月　　日

意识形态审查：

已对论文内容进行了意识形态审查，无意识形态问题，同意发表。如有不实，将承担相应的管理责任。

负责人（签字）：　　　　　　　年　　月　　日

学院或医院意见：

已对教研室或科室意见进行了审核，情况属实，签字真实，同意发表。如有不实，将承担相应的管理责任。

主管院领导（签字）： 经办人（签字）：

　　　　　　　　 　 盖章　　　　　　　年　　月　　日

学校意见：

学院或医院意见情况属实，同意发表！

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 盖章　　　　　　　年　　月　　日